反诉人（本诉被告）：
被反诉人（本诉原告）：
反诉请求：
事实与理由：
证据和证据来源，证人姓名和住址：
此致
xxx人民法院
附：本反诉状副本 份
反诉人：
年 月 日
注：1、本反诉状供民事案件被告或刑事自诉案件被告人提起反诉用，用钢笔或毛笔书写。
2、反诉人、被反诉人栏，应写明姓名或名称等基本情况。
3、事实与理由部分的空格不够用时，可增加中页。
4、反诉人署名栏，是公民的，应签名或盖章；是法人或其他组织的，应写明法人或其他组织全称，加盖单位公章。
5、反诉状副本份数，应按被反诉人的人数提交。
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